Serviks kanseri, kadınlarda en sık rastlanan ikinci kanser türüdür.

Dünya genelinde serviks kanserinden kaynaklanan ölümlerin % 80’den fazlası servikal taramanın yaygın olmadığı gelişmekte olan ülkelerde yaşanmaktadır.(.

Servikal taramanın yetersiz uygulandığı ülkelerde Serviks kanseri kadınlarda ölüm oranı en yüksek kanser türüdür.

Dünya Sağlık örgütü 2006 verilerine göre tüm dünyada 510.000 yeni serviks kanseri olgusunun tanı aldığı ve 288.000 olgununda serviks kanserinden öldüğü bildirilmektedir.

Servikal taramanın ana hedefi, henüz semptomik hale gelmemiş öncül lezyonların saptanması ve buna bağlı invazif kanser insidansını azaltmaktır.

Serviks bölgesindeki kanseröz ve prekanseröz lezyonların erken dönemde tespitinde farklı yöntemler mevcut olmakla birlikte (şekil-1) şuan için en yaygın kullanılan test Pap Smeardir. TruScreen bu yöntemler arasında objektif ve anında sonuç veren tek yöntemdir.

Pap testi konvansiyonel bir yöntem olmasına rağmen örneklerin hazırlanması ve analizi konusunda ilerleme kaydetmesi gerektiği bilinmektedir.

PAPIN SENSİTİVİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER:

Hücre Örneği Alınması

Yetersiz hücre sayısı

Servikal yüzeyin bütününde gözden kaçırılan hücreler

Hatalı örnek alımı

Slide hazırlanması

Yetersiz hücre sayısı

Kalın ya pürüzlü smearler

Kanla ya da mukusla belirsizleşmiş hücreler

Hücre analizi

Yorgunluk

Kanserli ya da prekanseröz hücrelerin kaçırılabilmesi

Yetersiz eğitim ya da yorumlama

Bu konvansiyonel yöntem mortaliteyi düşürdüyse de, bütün prekanseröz lezyonları saptayabilmede oldukça yetersizdir.

Pap testi yorucu, kompleks ve sıkı çalışma gerektiren bir prosedüre ihtiyaç duyar. Her numunenin incelenmesi ortalama 4-10 dakikayı alır ve çoğu zaman ikinci bir sitolog tarafından prosedür tekrar edilir. Proses hataya elverişlidir. Çünkü her smear örneğinde 50.000 ile 300.000 arasında hücrenin tamamı gözden geçirilerek küçük ve ince değişimlerin değerlendirilmesi gerekmektedir.

Üstelik bir sitologun günde 100 numuneyi incelediği de olmaktadır ki bu da yorgunluk sonucunda birçok yanlış negatif sonucun doğmasına yol açabilir. Pap testinin inandırıcılığı örneklemenin metotları ve kalitesiyle, inceleyenin ve tüm laboratuarın yıllık olarak incelediği Pap Smear sayısına dayanan tecrübesinden de etkilenebilir.
Bir başka dezavantaj da servks örneklemede, hücresel materyalin sadece küçük bir kısmının örneğinin alımı mümkündür. Bu da dokunun bütününün yorumlanması için yeterli olmayabilir.
Sitolojik performans meta-analizlerinin bulgularına göre, pek çok açıdan bakıldığında Pap testi önemli ölçüde yanlış negatif rapor vermekte olup sensitivite değerleri 47-62% ,spesivite değerleri 60-90% ‘dir. [9]
Pap testinin iyi bir klinik ortamda spesitifisite değeri yüksektir, buna rağmen sensitivite değeri düşüktür. [8]

CIN lezyonları için sensitivitenin ortalama %50 olduğunu gösteren çalışmalar vardır [10]
Bazı tümörlerde ve kanseröz lezyonlarda tümör hücrelerinin ve atipik hücrelerin dökülmesi yavaştır veya yoktur.Bu durum olduğunda tekrar eden testler,smear örneğinde az sayıda anormal hücre olması yada anormal hücre olmaması sebebi ile negatif olarak yorumlanır.

Pap Smear taramasının yaygın olarak kullanılması, invazif serviks kanserinin görülme oranını önemli ölçüde azaltmıştır. Bununla beraber servikal intra-epitelyal lezyonların tespitinde bir artış olmuştur. Pap Smear ile taramada yanlış negatif ve yanlış pozitif sık görülen durumlardır.
Yalancı negatif smearlerin %62' sinin klinisyenin örnekleme hatasından, %22'sinin patoloğun değerlendirme hatasından ve % 16'sının sitoteknoloğun tarama hatasından kaynaklandığı yapılan bir araştırmayla ortaya konmuştur. [12]
Smearde yalancı negatiflik için de literatürlerde birbiriyle çelişebilen çok farklı oranlar verilmektedir. Richart ve Vaillant invazif Ca'larda %6, CIN'lerde %28 [13], Coppleson ve Brown invazif Ca'larda %24, in situ Ca'larda %20-45 CIN'lerde %40 [14], Sedlis ve arkadaşları ise in situ Ca'larda %33 CIN'lerde ise %50 oranını gözlemişlerdir. [15]

Bunların yanında invazif Ca'larda %50'ye varan yalancı negatiflik görülebilmektedir.

Türkiye’de bu konuda yapılan yayınlanmış araştırmalar sınırlıdır. Türkiye’de smearin yalancı pozitiflik oranlarının biyopsinin doğruluğuna göre hesaplandığında %54,2 olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yine ülkemizde yapılan başka bir çalışmada smearin sensitivitesinin %47,3 spesifitesinin %77,1 olduğunu ifade etmektedir..(18)
Sıvı bazlı sitoloji (örn.ThinPrep) de geleneksel Pap testinin bir varyasyonudur. Konvansiyonel sitoloji ve sıvı sitolojinin (örn.ThinPrep)  sensitivite ve spesifite değerlerine bakıldığında aralarında pek fark olmadığı görülmüştür.

Yukarıda özetlenen sitolojik performansı etkileyen faktörlerin genel olarak sıvı sitoloji içinde geçerli olduğunu ifade etmek mümkündür.

İdeal olarak, bir test 100% mükemmel sensitivite ve 100% spesifisite değerlerine sahip olmalıdır. Pratikte bu değerlere ulaşılması şimdilik zor görülmektedir. Şekil 1’de gösterilen ROC eğrisi geniş bir sitoloji tabanlı tarama ve TruScreen taramasına göre çizilmiştir. Teorik ideal pozisyon ROC eğrisinin sol üst köşesinde işaretlenmiştir. TruScreen’in ROC değerleri Pap Smearden ya daha üstün ya da eşittir.

Sitoloji bazlı tarama, az gelişmiş ya da kaynakların yetersiz olduğu ülkelerde istenen sonuçları verememektedir. Çoğunlukla düşük bir patoloji altyapısı vardır ve test kalitesi değişkendir -taramanın etkisi gelişmiş ülkelerden daha düşüktür.

Klasik testlerde tarama, değerlendirme ve sonucun hastaya ulaştırılması arasındaki sürenin uzun olmasından kaynaklı belirgin şekilde hastalarla temas kaybı yaşandığı bilinmektedir. Klasik testler kalite kontrol prosesine sahip laboratuar altyapısı, yüksek seviye eğitim, devam eden eğitim ve uzmanlık testleri ile örneklerin sorunsuz transportuna ihtiyaç duyan bir prosedürü gerektirmektedir.
Klasik Pap testinde sonuçlar en erken 2-3 gün sonra verilebilmektedir. Türkiye'deki eğitimli eleman sayısının yetersizliği ve patologlar üzerindeki iş yükü düşünüldüğünde bu süre genellikle bir ayı geçmekte.

Smear sonuçlarına yaklaşım tarzı sürekli tartışılan bir konudur. Sitolojik tarama testlerinin negatif ve pozitif prediktif değerlerinin düşüklüğü gereksiz müdahalelere ya da direkt olarak mortalitenin artışına neden olmaktadır.  Predektif değerlerin düşüklüğü klasik testlerin güvenilirliğini sarsmaktadır.

Türkiye’de Servikal kanser tarama problemleri:

20-64 yaş arasındaki kadınlar taranacak ise ; Kadın sayısı: 20.290.732 (TÜİK 2007 projeksiyonuna göre)

• Toplam patolog sayısı: 961 (01.01.2007 tarihi itibariyle)
• Deneyimli bir patolog ağırlıklı olarak smear okur ise: 20-25 smear/gün
1 patolog yılda 220 iş günü çalışabiliyor.
220 x 25 = 5500 smear/yıl
• 5500 x 961 = 5.285.500 / yıl optimum şartlarda bir yılda okunabilecek smear sayısı!

İhtiyaç ve eldeki insan gücüyle okunabilecek smear sayıları bu iken  geniş katılımlı toplum tabanlı tarama programları gerçekleştirilememekte, fırsatçı taramalar veya küçük gruplara yönelik pilot toplum tabanlı tarama çalışmalarıyla yetinilmek zorunda kalınmaktadır.

Bu da ne yazık ki kanserde erken tanı ve taramanın önemi ile ilgili bilimsel gerçekliğe ve bu konuda gerçekleştirilmiş ülkemiz dışındaki tecrübelerle uyuşmamaktadır.

Taramalarda çalışacak, ebe, hemşire ve biyologlardan bu konuda iki yıl eğitim alarak yetiştirilecek Sitoteknolog  (sitoteknisyen) kavramı düşünülen bir diğer çözüm önerisi olmakla beraber taramalarda aktif rol oynayacak ve sadece rahim ağzı sürüntüsünden sorumlu bir meslek grubu ekonomik olarak
düşünülemeyeceğinden bu çözüm şimdilik kaydıyla uzak görülmektedir.
Her ne kadar organize ve sıkça tekrarlanan sitoloji taramaları gelişmiş ülkelerdeki serviks kanser yükünü azaltmışsa da, aynı program gelişmekte olan ülkelerdeki oluşum oranlarında değişiklik yapamamıştır. Gelişmekte olan, özellikle altyapı ve eğitimli eleman eksikliği yaşayan ülkelerde sitoloji gerçekçi bir seçenek değildir.

Bu yüzden yeni tarama yöntemlerinin geliştirilmesi çabaları artarak devam etmiştir.

Visual Inspection Metodları
VIA ile, 3-5% asetik asit solüsyonu servikse uygulanır ve daha sonra çıplak gözle durum incelenir.  VIAM ya da aided visual inspection tekniklerinde düşük güçte bir büyüteç kullanılabilir. Uluslararası Sitoloji Akademisi’nin özel bir birimi DVI (Direct Visual Inspection) terimini bu teknik için kullanılmasını önermiştir.
Kıt kaynakların söz konusu olduğu tarama ortamlarında DVI, Sitoloji alternatif bir yöntemdir. Standardizasyonu yakalamak zordur. Çünkü değerlendirme subjektiftir ve eğitim düzeyi sonuçları etkileyebilir.

HPV Testleri
HPV, PCR tekniğiyle ya da hybrid capture tekniklerinin her ikisiyle de tespit edilebilir.Servikal taramalarda 30 yaş üstü kadınlarda kullanımı onaylanmıştır. 30 yaşın altındaki kadınların düşük spesifite sebebiyle HPV taramasına katılmaları mümkün değildir.
Bilimsel yayınlar,HPV varlığının serviks kanser gelişimi için gerekli olduğunu vurgularken,’yeterli olmadığı’ konusunda birleşmektedir.
Unutulmamalıdır ki HPV testi kanser tespiti yapamaz, sadece virüsün varlığını tespit edebilir ama bunun yeni bir durum olup olmadığını bildiremez ve servikal taramadan ayrı kullanılamaz.

• 1- Parkin DM, Bray F, The burden of HPV-related cancers.Vaccine 2006; 24 (Suppl 3):S11-25.
  
  
• 2- Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Humman papillomavirus and cervical cancer – burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:3-13
  
  
• 3- De Boer MA, Vet JN, Aziz MF, et al. Human papilomavirus type 18 and other risk factors for cervical cancer in Jakarta, Indonesia.Int J Gynecol Cancer 2006;16:1809-14
  
  
• 4- Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P.Global Cancer statistics, 2002 CA Cancer J Clin,2005; 55:74-108
  
  
• 5- Pagliusi S. World Health Organization.Human papillomavirus infection and cervical cancer.Availible at: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/ ,2006
  
  
• 6- van den Akker-van Marle ME, van Ballegooijen M, van Oortmarssen GJ, Boer R, Habbema JD.Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 193–204.
  
  
• 7- Sankaranarayanan R, Gaffikin L, Jacob M, Sellors J, Robles S. A critical assessment of screening methods for cervical neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 (Suppl 2): S4–12.
  
  
• 8- Kitchener H. What is the future of cervical cytology? In:Cervical Cancer: Not yet beaten and at what cost? Proceedings of the Third Annual Clinical Symposium on Cervical Cancer. Sydney, NSW: The Royal Women’s Hospital (RWH, Melbourne) and the Royal Hospital for Women (RHW, Sydney), July 2005.
  
  
• 9- 2005 Screening Options Analysis - Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005; Singer A et al (2004) Int. J. Gynaecol Cancer
  
  
• 10- Duke University Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Report: Evaluation of Cervical Cytology, 1999.
  
  
• 11- Hacker N.Rationale for real time screening. 5th International Multidisciplinary Congress of the European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia, 13-16 April 2003, Paris, France. Abstract S5-01.
  
  
• 12- McMeekin DS, McGonigle KF, Vasilev SA. “Cervical cancer prevention: Toward
  cost-effective screening.”, Medscape General Medicine (serial online) 1997 Feb; Vol.1 No.(2) : (13 screens).
  
  
• 13- Richart RM, Vaillant HW. Influence of cell collection techniques upon cytological diagnosis. Cancer 18: 1474-  1478, 1965.
  
  
• 14- Coppleson LW, Brown B., “Estimation of the screening error rate from the observed detection rates in repeated cervical cytology.” Am. J. Obstet.Gynecol.Vol.119: pp. 953-958, 1974.
  
  
• 15- Sedlis A, Walters AT, Balin, Hontz A, Sciuto LL. Evaluation of two simultaneously obtained cervical cytological smears: A comparison study. Acta Cytol 18: 291-296, 1974.68
  
  
• 16- DiSaia P, Creasman W. Preinvasive disesase of the cervix. Clinical Gynecologic Oncology. Fourth Ed. 1:10-11, 1993.
  
  
• 17- Dr. K. Erdem, Servikovvaginal smear sonuçları premalign tanısı alan olgularda kolposkopik tanı ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi.2005 Uzm.Tezi
  
  
• 18- Dr.H.Uyanıkoğlu Servikal kanser taramasında asetikasit sonrası inspeksiyonla (VIA),servikal smearin karşılaştırılması.2006 Uzm.Tezi
  
  
• 19 -Chacho MS, Mattie ME, Schwartz PE: Cytohistologic correlation rates between conventional Papanicolaou smears and ThinPrep cervicalcytology: acomparison. Cancer 99 (3) :135-40. 2003 Jun 25
  
  
• 20- Sedlis A, Walters AT, Balin, Hontz A, Sciuto LL. Evaluation of two simultaneously obtained cervical cytological smears: A comparison study. Acta Cytol 18: 291-296, 1974.68
  
  
• 21- Dr. Alper A. Hatipoğlu  Kanserde erken tanı ve tarama problemleri ,Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi
  
  
• 22- Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Rozendaal L, Remmink AJ, Risse EK, et al. Relation of humman papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical cancer screening: a prospective study. Lancet. 1999;354(9172):20-5